Immunoterapia oncologica
Aggiornamento in Medicina
Una revisione sistematica e una meta-analisi di 36 studi clinici randomizzati hanno suggerito un'associazione tra l'uso di inibitori del checkpoint immunitario ( ICI ) somministrati con la chemioterapia e un aumentato rischio di infezioni nei pazienti con tumori solidi.
La maggior parte delle infezioni associate agli inibitori del checkpoint immunitario più chemioterapia erano polmonite e infezioni delle basse vie respiratorie, infezioni virali, urinarie e cutanee.
La sepsi è stata descritta raramente.
I dati hanno mostrato la presenza di tre casi di riattivazione della tubercolosi: uno in una paziente con carcinoma mammario avanzato HER2-positivo e due in pazienti con carcinoma polmonare non-a-piccole cellule.
Al contrario, rispetto alla sola chemioterapia, gli inibitori del checkpoint immunitario hanno ridotto il rischio di infezioni G3-5.
Secondo il tipo di inibitore del checkpoint immunitario, le combinazioni ( ad es. anti-PD-1 più anti-CTLA-4 ) sono risultate associate a più del doppio delle infezioni rispetto a un singolo agente.
L'aumento del rischio di infezione quando gli inibitori del checkpoint immunitario sono stati somministrati con la chemioterapia era probabilmente dovuto agli effetti sinergici delle tossicità specifiche di ciascun agente, come la polmonite ( inibitori del checkpoint immunitario ), la neutropenia ( chemioterapia e agenti mirati ), lo stadio avanzato della malattia e la diagnosi di cancro ai polmoni.
Per quanto riguarda il tumore al polmone, l'insorgenza di infezioni potrebbe influenzare la prognosi del paziente, come dimostrato dalla infezione da virus SARS-CoV-2, che causa la grave malattia da coronavirus 19 ( COVID-19 ) e un più alto rischio di mortalità.
Nell'era della pandemia, deve essere usata cautela in particolare con quei pazienti a rischio di infezione e mortalità da COVID-19 quando sono pianificate combinazioni di inibitori del checkpoint immunitario o una combinazione di chemioterapia più inibitori del checkpoint immunitario nei pazienti oncologici.
Nonostante ciò, sono necessari studi più ampi per migliorare la valutazione degli effetti degli inibitori del checkpoint immunitario nei pazienti con COVID-19 e l'uso degli inibitori del checkpoint immunitario durante la pandemia di coronavirus.
A causa dell'aumento del rischio di infezione osservato con l'associazione di chemioterapia e inibitori del checkpoint immunitario o con combinazioni di inibitori del checkpoint immunitario, possono essere prese in considerazione misure preventive in questo gruppo di pazienti, in particolare in quelli con un più elevato rischio di sviluppare neutropenia ( ad esempio, precedente chemioterapia o radioterapia [ ad es. al polmone ], coinvolgimento del midollo osseo da parte del tumore o età avanzata ), pazienti anziani o fragili e soggetti con comorbidità polmonari, cardiovascolari e metaboliche.
In particolare, nei pazienti a più alto rischio di sviluppare infezioni, l'uso dei soli inibitori del checkpoint immunitario potrebbe essere più sicuro, data la loro bassa tossicità ematologica.
Questi fattori di rischio comprendevano: età avanzata, malattia avanzata, scarso stato di performance, natura del trattamento antitumorale somministrato, recenti procedure chirurgiche, precedente profilassi antibiotica, uso concomitante di steroidi, precedente batteriemia o infezione da organismi resistenti o infezione fungina, nessun uso del fattore G-CSF, malattie cardiovascolari, presenza di sintomatologia, disidratazione, instabilità emodinamica, mucosite, sintomi gastrointestinali, alterazioni dello stato neurologico o mentale, infezione da catetere intravascolare, nuovo infiltrato polmonare o ipossiemia, malattia polmonare cronica sottostante o insufficienza epatica o renale.
Inoltre, per quanto riguarda l'uso di steroidi, la gestione della maggior parte degli effetti avversi immuno-correlati legati agli inibitori del checkpoint immunitario dovrebbe essere condotta con cautela e con la consapevolezza di creare un rischio maggiore di infezione da patogeni specifici, come Pneumocystis jiroveci, infezioni fungine ed herpes zoster.
Inoltre, nei pazienti trattati con inibitori del checkpoint immunitario, Infliximab è stato associato al virus dell'epatite B e alla riattivazione della tubercolosi.
Negli studi inclusi nella meta-analisi, sono stati rilevati tre riattivazioni di tubercolosi nei gruppi di inibitori ICI, ma non casi di epatite B.
La neutropenia febbrile ( più di 38.3°C o due letture consecutive maggiori di 38°C in 2 ore più una conta dei neutrofili inferiore a 500/mm3 ) è una complicanza comune della chemioterapia antitumorale.
In circa il 30% degli episodi febbrili nei pazienti oncologici, le infezioni comuni erano localizzate nel tratto intestinale, nei polmoni e nella pelle, causando rispettivamente diarrea, polmonite, infiltrati polmonari e cellulite.
Inoltre, è stata osservata batteriemia in circa il 20% dei pazienti con neutropenia febbrile.
La sepsi può svilupparsi in una minoranza di pazienti. ( Xagena2021 )
Petrelli F et al, Target Oncol 2021; 5: 1-16
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